CH.21
屈光手术学
角膜屈光手术三大主流术式
PRK（表层切削手术）
直接切削角膜上皮下的前基质层，不制作角膜瓣。术后角膜生物力学保留最完整，适合角膜相对偏薄的患者，但术后疼痛感明显、视力恢复期较长。
LASIK（准分子激光原位角膜磨镶术）
先制作角膜瓣（飞秒激光或机械板层刀），掀开瓣后用准分子激光切削基质层再复位角膜瓣。术后恢复快、疼痛轻，是目前应用最广泛的角膜屈光术式之一。
SMILE（全飞秒微创手术）
全程飞秒激光完成，在角膜基质层内制作并取出一个透镜状组织，仅需2~4mm小切口取出透镜，无需制作完整角膜瓣，角膜神经损伤相对更小，术后干眼发生率相对较低。
考点速记
三种术式的核心区别在于"角膜瓣的有无与切削方式"：PRK不留瓣直接切削表层，LASIK制作完整角膜瓣后切削基质层，SMILE仅留微小切口在基质层内直接取出透镜——这一区别直接决定了各自的术后恢复速度、疼痛程度和角膜生物力学保留程度。
眼内屈光手术：ICL
ICL（有晶体眼后房型人工晶体植入术）是保留患者自身晶状体的前提下，在虹膜后方睫状沟植入一枚人工晶体来矫正屈光不正的手术方式，适合高度近视、角膜厚度不适合行激光手术的患者。ICL手术最重要的优势之一是可逆性——必要时植入的人工晶体可以取出或更换，这一点是角膜屈光手术（切削性质、不可逆）所不具备的。
术前评估的三大核心排查项
- 角膜地形图检查：排除圆锥角膜（回顾第7章角膜病）等角膜形态异常性疾病，是屈光手术术前评估的绝对重点——圆锥角膜患者若误行角膜屈光手术，会显著加速角膜扩张进展。
- 角膜厚度测量：确保术后剩余基质床厚度足够，是预防医源性角膜扩张（术后圆锥角膜样改变）的关键安全边界。
- 屈光状态稳定性：近1~2年内屈光度数变化应趋于稳定（通常要求年增长小于50度），排除仍处于进展期的近视，避免术后因原有近视继续进展而需要"二次手术"。
易混淆点
圆锥角膜是角膜屈光手术（PRK/LASIK/SMILE）的绝对禁忌症——这与第7章讲到的圆锥角膜本身需要角膜交联手术或角膜移植治疗形成呼应：同一种角膜病变，在"是否适合做屈光手术"和"本身如何治疗"这两个问题上，答案方向是相反的（前者是排除禁忌，后者才是针对性治疗）。
常见术后并发症
干眼症
术后最常见的并发症，与手术过程中角膜神经损伤相关；LASIK因角膜瓣切割范围更大，发生率相对高于SMILE。
角膜扩张（Corneal Ectasia）
罕见但严重的并发症，多与术前漏诊圆锥角膜倾向或切削过多（剩余基质床过薄）相关，一旦发生处理棘手。
眩光/夜间视力下降
尤其在瞳孔直径较大的患者中更明显，与切削光学区相对瞳孔大小的关系密切，是术前需要与患者充分沟通的预期效果之一。
随堂小测 · 屈光手术学
1/51. 哪种角膜屈光手术不制作角膜瓣，而是直接切削角膜表层？
PRK是表层切削手术，直接切削角膜上皮下的前基质层，不制作角膜瓣，角膜生物力学保留最完整，但术后恢复期较长、疼痛感明显。
2. SMILE手术相较LASIK，在角膜切口方面的核心特点是？
SMILE全程飞秒激光完成，在角膜基质层内制作并取出透镜状组织，仅需2~4mm小切口，无需制作完整角膜瓣，角膜神经损伤相对更小。
3. ICL手术相较角膜屈光手术，最重要的优势是？
ICL保留患者自身晶状体，在睫状沟植入人工晶体，必要时可以取出或更换，这一可逆性是角膜屈光手术（切削性质、不可逆）不具备的重要优势。
4. 屈光手术术前评估中，绝对禁忌症排查的重点角膜疾病是？
圆锥角膜是屈光手术的绝对禁忌症，若误行角膜屈光手术会显著加速角膜扩张进展，角膜地形图检查是术前评估排除该病的核心手段。
5. 术后角膜扩张（角膜生物力学并发症）最主要与哪个因素相关？
角膜扩张多与术前漏诊圆锥角膜倾向或切削过多导致剩余基质床过薄相关，这也是术前角膜地形图检查和角膜厚度测量必须严格把关的原因。
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