CH.07
角膜病
角膜的五层结构
角膜由前向后分为五层：上皮层（再生能力强，损伤后不留瘢痕）、前弹力层（Bowman层）（损伤后不可再生，形成瘢痕）、基质层（占角膜厚度约90%，胶原板层规则排列维持透明性）、后弹力层（Descemet膜）（内皮细胞基底膜，弹性强，穿孔时可膨出）、内皮层（单层细胞，出生后不可再生分裂，负责角膜脱水维持透明）。
考点速记
角膜内皮细胞不能再生，损伤后靠邻近细胞扩大移行代偿；内皮细胞密度过低会导致角膜水肿混浊（大泡性角膜病变），这是角膜内皮细胞计数在内眼手术前评估中至关重要的原因。
角膜炎的共同临床表现
无论何种病原体引起的角膜炎，都有相似的刺激症状和体征：
- 眼部刺激三联征：疼痛、畏光、流泪，因角膜富含三叉神经末梢，感觉极为敏锐。
- 睫状充血：角膜缘周围结膜血管充血明显，区别于结膜炎的结膜充血（越靠近穹隆越明显）。
- 荧光素染色阳性提示上皮缺损，是判断角膜病变活动性的常规床旁检查。
感染性角膜炎的病原学鉴别
细菌性角膜炎
起病急，进展快，多有角膜外伤或接触镜佩戴史，溃疡灰白色、边界不清，可伴前房积脓。
单纯疱疹病毒性角膜炎
典型表现为树枝状或地图状溃疡，角膜知觉常减退，易反复发作。
真菌性角膜炎
常有植物性外伤（树枝、谷物划伤）病史，浸润灶呈羽毛状边缘，可见"卫星灶"，病程进展相对缓慢但易被误诊延误。
易混淆点
真菌性角膜炎起病相对缓慢、症状相对细菌性角膜炎轻，容易被误认为"病情不重"而延误诊治 —— 详细询问植物性外伤史是避免漏诊的关键。
角膜溃疡的处理原则
- 尽快明确病原体（角膜刮片涂片/培养），针对性使用抗菌/抗病毒/抗真菌药物，避免病原不明时滥用糖皮质激素（可能加重真菌及病毒感染）。
- 散瞳可减轻疼痛、预防虹膜后粘连；病情严重、药物控制不佳者需考虑角膜移植等手术干预。
圆锥角膜简介
圆锥角膜是一种角膜中央或旁中央进行性变薄并向前锥形突出的非炎症性病变，多青春期起病，表现为进行性、不规则散光和视力下降，角膜地形图检查是早期诊断的关键手段。
随堂小测 · 角膜病
1/51. 角膜哪一层损伤后不能再生，会遗留瘢痕？
上皮层再生能力强、损伤后不留瘢痕；前弹力层损伤后不能再生，会形成永久性瘢痕。
2. 角膜炎患者的充血特点表现为？
角膜炎的典型充血是睫状充血，越靠近角膜缘越明显，与结膜炎"越靠近穹隆越明显"的充血分布相反。
3. 树枝状或地图状角膜溃疡最提示的病原体是？
树枝状或地图状溃疡是单纯疱疹病毒性角膜炎的典型体征，常伴角膜知觉减退，易反复发作。
4. 患者有树枝划伤眼部病史，角膜见羽毛状浸润灶伴卫星灶，最可能的诊断是？
植物性外伤史 + 羽毛状浸润 + 卫星灶是真菌性角膜炎的经典三联提示，需高度警惕，避免误诊延误。
5. 角膜溃疡病原未明确前，应避免首先使用哪类药物？
病原不明时使用糖皮质激素可能抑制免疫反应，加重真菌或病毒感染的扩散，应在明确病原后再谨慎使用。
回顾错题，返回上方对应知识点巩固记忆